가족 중 누군가가 아프면 굉장히 힘이 듭니다. 일이 손에 잡히지 않고 걱정이 앞서며 경제적으로도 가족이 부담을 느끼는 경우가 있습니다. 그래서 우리나라에서는 희귀질환, 암 환자에게 혜택을 주는 산정특례제도가 있는데요. 산정특례 대상자 및 중증환자등록 신청 방법 대해서 알아보겠습니다.
산정특례제도
산정특례제도란 희귀질환자로 확인을 받았다면 등록절차에 따라서 국민건강보험공단에 신청을 해서 본인부담률을 10%로 경감 받을 수 있는 제도를 말합니다.
여기서 희귀질환자란 극희귀질환자, 상세불명 희귀질환자, 기타염색체 이상질환자 등이 해당되며 각각의 특례기간이 다르니 해당되는 질환을 산정특례 코드에 맞게 찾는 것이 중요합니다.
- 극희귀질환
- 진단법에 있는 독립된 질환으로 우리나라 유병인구가 200명 이하로 유병률이 극히 낮거나 별도의 상병코드가 없는 질환
- 상세불명 희귀질환
- 일정기간 동안 정밀검사 및 협진 등의 진단 노력에도 불구하고 병명을 확정짓지 못하였거나 진단이 불명확한 희귀질환
- 기타염색체 이상질환
- 과학 및 의료기술의 발달로 발견된 질환명이 없는 새로운 염색체 이상 질환으로 상병코드가 없지만 증상이 아닌 질환으로 규정할 수 있는 희귀질환
- 염색체 결혼, 중복 등
- 과학 및 의료기술의 발달로 발견된 질환명이 없는 새로운 염색체 이상 질환으로 상병코드가 없지만 증상이 아닌 질환으로 규정할 수 있는 희귀질환
산정특례 대상자
- 암환자
- 해당 상병으로 진료를 받은 경우 등록한 암환자
- C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48
- 해당 상병으로 진료를 받은 경우 등록한 암환자
- 뇌혈관질환자
- I60∼I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우
- I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 후 24시간 안에 병원에 도착해서 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우
- 심장질환자
- 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위해 수술 또는 약제투여를 받은 경우
- 특히 복잡 선청성 심기형질환자나 심장이식술을 받은 경우
- 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위해 수술 또는 약제투여를 받은 경우
- 중증화상환자
- 2도 화상 (T20.2, T21.2 등) 이면서 체표면적 20% 이상인 경우
- 3도 화상 (T20.3, T21.3 등) 이면서 체표면적 10% 이상인 경우
- 기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 특정 부위의 화상
- 흡입이나 내부장기 화상
- 중증외상환자
- 손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우
- 중증난치질환
- 외래 또는 입원진료시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우
- 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외
- 외래 또는 입원진료시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우
- 중증치매
- 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용 총액의 100분의 10을 본인일부부담
- 각 해당상병이 특정기호 V800, V810으로 구분되어 등록 후 적용
- 본인부담면제 결핵
- 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19) 상병으로 확진 받아 공단에 산정특례로 등록한 자
산정특례 기간
- 암환자 : 5년
- C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48
- 뇌혈관질환자
- V191 : 30일
- V268 : 30일
- V275 : 30일
- 심장질환자
- V192 : 30일
- 복잡 선천성 심기형질환자 또는 심장이식술 환자 : 60일
- 중증화상환자
- 2도 화상 (T20.2, T21.2 등) : 1년
- 3도 화상 (T20.3, T21.3 등) : 1년
- 기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 특정 부위의 화상 : 1년
- 흡입이나 내부장기 화상 : 1년
- 중증외상환자
- V273 : 30일
- 중증치매
- V800 : 5년
- V810 : 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정가능
- 본인부담면제 결핵
- 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지
산정특례 코드
| 구분 | 질병 분류 | 질병 코드 |
|---|---|---|
| 암 | 입술, 구강 및 인두의 악성 신생물 | C00~C14 |
| 소화기관의 악성 신생물 | C15~C26 | |
| 호흡기 및 흉곽내기관의 악성 신생물 | C30~C39 | |
| 골 및 관절연골의 악성 신생물 | C40~C41 | |
| 흑색종 및 기타 피부의 악성 신생물 | C43~C44 | |
| 중피성 및 연조직의 악성 신생물 | C45~C49 | |
| 유방의 악성 신생물 | C50 | |
| 여성생식기관의 악성 신생물 | C51~C58 | |
| 남성생식기관의 악성 신생물 | C60~C63 | |
| 요로의 악성 신생물 | C64~C68 | |
| 눈, 뇌 및 중추신경계통의 기타 부분의 악성 신생물 | C69~C72 | |
| 갑상선 및 기타 내분비선의 악성 신생물 | C73~C75 | |
| 기타 및 부위불명의 악성 신생물 | C76 | |
| 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물 | C77 | |
| 호흡 및 소화기관의 이차성 악성 신생물 | C78 | |
| 부위의 명시가 없는 악성 신생물 | C80 | |
| 호지킨림프종 | C81 | |
| 소포성 림프종 | C82 | |
| 비소포성 림프종 | C83 | |
| 성숙T/NK-세포림프종 | C84 | |
| 기타 및 상세불명 유형의 비호지킨림프종 | C85 | |
| T/NK-세포림프종의 기타 명시된 형태 | C86 | |
| 악성 면역증식성 질환 | C88 | |
| 다발골수종 및 악성 형질세포신생물 | C90 | |
| 림프성 백혈병 | C91 | |
| 골수성 백혈병 | C92 | |
| 단핵구성 백혈병 | C93 | |
| 명시된 세포형의 기타 백혈병 | C94 | |
| 상세불명 세포형의 백혈병 | C95 | |
| 림프, 조혈 및 관련 조직의 기타 및 상세불명의 악성 신생물 | C96 | |
| 독립된(원발성) 여러 부위의 악성 신생물 | C97 | |
| 제자리신생물 | 구강, 식도 및 위의 제자리암종 | D00 |
| 기타 및 상세불명의 소화기관의 제자리암종 | D01 | |
| 중이 및 호흡계통의 제자리암종 | D02 | |
| 제자리흑색종 | D03 | |
| 피부의 제자리암종 | D04 | |
| 유방의 제자리암종 | D05 | |
| 자궁경부의 제자리암종 | D06 | |
| 기타 및 상세불명의 생식기관의 제자리암종 | D07 | |
| 기타 및 상세불명 부위의 제자리암종 | D09 | |
| 양성 신생물 | 수막의 양성 신생물 | D32 |
| 뇌 및 중추신경계통의 기타 부분의 양성 신생물 | D33 | |
| 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D37 |
| 중이, 호흡기관, 흉곽내기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D38 | |
| 여성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D39 | |
| 남성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D40 | |
| 비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D41 | |
| 수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D42 | |
| 뇌 및 중추신경계통의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D43 | |
| 내분비선의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D44 | |
| 진성 적혈구증가증 | D45 | |
| 골수형성이상증후군 | D46 | |
| 림프, 조혈 및 관련 조직의 행동양식 불명 및 미상의 기타 신생물 | D47 | |
| 기타 및 상세불명 부위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D48 | |
| 뇌혈관질환 | 뇌혈관 질환 | I60～I67 |
| 경동맥의 동맥류 및 박리 | I72.0 | |
| 후천성 동정맥루 | I77.0 | |
| 순환계통의 기타 선천기형 | Q28.0~Q28.3 | |
| 두개내손상 | S06 | |
| 심장질환 | 심장의 양성 신생물 | D15.1 |
| 심장 침범이 있는 류마티스열 | I01 | |
| 만성 류마티스심장질환 | I05~I09 | |
| 허혈심장질환 | I20~I25 | |
| 폐성 심장병 및 폐순환의 질환 | I26, I28 | |
| 기타 형태의 심장병 | I30～I51 | |
| 대동맥의 죽상경화증 | I70.0 | |
| 대동맥동맥류 및 박리 | I71 | |
| 달리 분류된 질환에서의 동맥, 세동맥 및 모세혈관의 장애 | I79.0, I79.1 | |
| 대동맥궁증후군[다까야수] | M31.4 | |
| 순환계통의 선천기형 | Q20~Q25 | |
| 대정맥혈관의 선천기형 | Q26.0~Q26.4, Q26.8, Q26.9 | |
| 흉부 혈관의 손상, 심장의 손상 | S25~S26 |
산정특례 혜택
- 암환자 : 본인부담률 5%
- 뇌혈관질환자 : 본인부담률 5%
- 심장질환자 : 본인부담률 5%
- 중증화상자 : 본인부담률 5%
- 중증외상자 : 본인부담률 5%
- 중증질환자 : 본인부담률 5%
- 희귀질환자 : 본인부담률 10%
- 중증난치질환자 : 본인부담률 10%
- 중증치매환자 : 본인부담률 10%
- 결핵환자 : 면제
중증환자등록 신청 방법
- 병원에 비치된 건강보험 산정특례 등록신청서를 작성합니다.
- 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록신청을 합니다.
- 심장질환 및 뇌혈관질환의 경우 별도의 등록 절차 없이 병원측의 요양급여비 청구만으로 혜택이 가능합니다.
의사가 암이나 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상 환자로 확진하였다면 중증환자등록 신청이 가능합니다.
신청 구비서류
- 의사가 발행한 건강보험 산정특례 등록 신청서 1부
산정특례 재등록
암환자 재등록
- 암 특례기간이 5년 종료시
- 잔존암 또는 전이암이 있거나 재발 확인시
- 암조직 제거를 위한 치료 중인 경우
- 종료예정일 4개월 전부터 신청 가능
- 재등록 시 암 산정특례 등록기준 충족해야하며 등록기준 미충족 시 예외적용 가능
희귀질환 또는 중증난치질환 재등록
- 특례기간 종료 시 해당 질환 잔존 확인 및 진료 중인 경우 재등록 가능
- 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능
- 해당 질환 등록 기준 충족 필요하며 재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정
중증치매 재등록
- 특례기간 종료 시 중증치매 환자로서 검사결과에 따라 재등록 가능
- 종료예정일 3개월 전부터 신청가능
- 검사결과 기준에 따라서 재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 필요
중증화상 재등록
- 특례기간 종료 후 2년 이내에 특정 수술을 받으면 재등록 가능
- 수술 개시일로부터 1년 이내에 재등록 신청 가능
- 재등록은 1회 한정
- V306은 재등록불가
이번 포스팅에서는 산정특례 대상자 및 중증환자등록 산정특례 코드 기간 및 신청 방법 대해서 알려드렸습니다. 가족 중 누군가가 아프다는 것은 정말 가슴 아픈 일입니다. 경제적 여건에 큰 도움이 되는 산정특례 제도를 이용해서 하루 빨리 치료를 받고 쾌차하시길 바랍니다.
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